後期高齢者医療 療養費
申請書等の名称
療養費支給申請書
ダウンロード書類
療養費支給申請書 (PDF形式、186.85KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
- 申請書の該当項目を記入してください。
- 療養に要した費用に関する証拠書類を添付し申請してください。
- 振込先に公金受取口座を希望される方は、振込先欄の「ア」に「〇」印をつけてください。それ以外の方は「イ」に「〇」印をつけ、口座情報を記入してください。
- 振込指定の名義人は、申請人を原則とし、それ以外の者の口座を指定するときは、委任状欄に受任する人(口座名義人)の住所、氏名及び委任する人(申請者)の氏名、日付を記入してください。