後期高齢者医療 人間ドック
申請書等の名称
人間ドック費用助成支給申請書
ダウンロード書類
人間ドック費用助成支給申請書 (PDF形式、103.32KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
- 申請書の該当項目を記入してください。
- 振込指定の名義人は、申請人を原則とし、それ以外の者の口座を指定するときは、委任状欄に受任する人(口座名義人)の住所、氏名及び委任する人(申請者)の氏名、日付を記入してください。